Заявление родителя (законного представителя) несовершеннолетнего
Руководителю Учреждения
в сфере социальной поддержки
населения
______________________________
(наименование города, района)
от гр. ______________________________________________________________________,
проживающей (его) по адресу: _________________________________________________
_____________________________________ N дом. телефона ________________________
Место работы отца: ___________________________________________________________
________________________________________________ N сл. телефона ______________
Место работы матери: _________________________________________________________
________________________________________________ N сл. телефона ______________
Место работы законного представителя:______________________________________________________________
______________________________________ N дом., сл. телефонов _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на временное пребывание с _______ по ______ 20 ___г.
сроком _____________ дней в КУ РА "Республиканский социально-реабилитационный
Центр для несовершеннолетних"
дочь (сына) __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
____ года рождения, ___ числа, ________ месяца, по
причине ______________________________________________________________________
(указывается причина)
С условиями приема, содержания и отчисления ребенка ознакомлен (а).
Согласен (а) на проверку представленных сведений и на обработку персональных данных
______________________________________ _______________________
Подпись родителя (законного представителя) Ф.И.О.