(форма)
(введено Постановлением Правительства РК
от 12.11.2012 N 495)
Руководителю Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
_________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
об отказе от путевки в стационарное учреждение
социального обслуживания населения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(данные паспорта)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
отказываюсь от получения путевки в стационарное учреждение социального
обслуживания населения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания населения)
О последствиях отказа от путевки в стационарное учреждение социального
обслуживания населения предупрежден(а).
Согласен (согласна) на исключение из республиканского списка.
__________________ ____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)