(форма)
(введено Постановлением Правительства РК
от 12.11.2012 N 495)
Руководителю Агентства
Республики Коми
по социальному развитию
_________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(данные паспорта)
проживающий(ая) __________________________________________________________,
подтверждаю свое согласие на получение путевки в __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания населения)
__________________________________________________________________________.
__________________ ____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)