(в ред. Приказов Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 28.05.2019 N 847, от 18.03.2024 N 382)
Форма
В государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Комплексный центр
социальной защиты населения _______________
__________________________________________"
(название города, района)
от гражданина (гражданки) _________________
___________________________________________
Ф.И.О. гражданина (гражданки)
Дата рождения _____________________________
Паспортные данные: N ______ серия _________
Дата выдачи ___________ кем выдан _________
___________________________________________
Пенсионное удостоверение __________________
Категория гражданина ______________________
Справка МСЭ (серия, номер, дата выдачи,
срок действия) ____________________________
Инвалидность ______________________________
Адрес проживания: _________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
лица, желающего получать уход и помощь
Прошу назначить мне лицо _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью)
___________________________________________________________________________
для осуществления за мной ухода и помощи в соответствии с Законом
Республики Коми от 06.07.2009 N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с