I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования граждан (далее -Правила) разработаны в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (в редакции приказа ФФОМС от 24 ноября 2004 г. N 74), и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Гражданам, застрахованным на территории Республики Дагестан, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Дагестан бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная программа ОМС). Гражданам, застрахованным вне территории Республики Дагестан, гарантируется предоставление медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации (далее - базовая программа ОМС).
3. Отдельные категории граждан имеют право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее - отдельные категории граждан), предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
II. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования "Дагестан" со страхователями
5. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования "Дагестан" (далее - РФОМС "Дагестан") осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Республики Дагестан.
6. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Правительство Республики Дагестан.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения централизованно перечисляются Министерством финансов Республики Дагестан на счет РФОМС "Дагестан" за счет бюджетных средств, предусматриваемых на эти цели.
7. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством.
8. Регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию осуществляет РФОМС "Дагестан".
9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает РФОМС "Дагестан".
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
11. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
12. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством о налогах и сборах.
13. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
IV. Взаимоотношения Республиканского фонда обязательного медицинского страхования "Дагестан" и страховых медицинских организаций
14. РФОМС "Дагестан" финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения (далее - подушевые нормативы).
РФОМС "Дагестан" доводит до сведения страховых медицинских организаций подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
15. Договор РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора РФОМС "Дагестан" со страховой медицинской организацией.
РФОМС "Дагестан" не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
16. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в РФОМС "Дагестан" за субвенциями в порядке, установленном РФОМС "Дагестан".
При установлении экспертами РФОМС "Дагестан" объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и др.) РФОМС "Дагестан" на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
17. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед РФОМС "Дагестан" за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от РФОМС "Дагестан", сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию РФОМС "Дагестан".
18. РФОМС "Дагестан" обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.