Форма
РАЗОВОЕ ПОРУЧЕНИЕ
N _________ от ______________
на выплату пенсии (пособия)
Узел связи ________________________
Отделение связи ___________________
Номер дела ________ Дата доставки _____________ Доставочный участок _______
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(адрес заявителя)
Паспорт: серия _______ N _________ выдан "_______" _________________ 20 г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Мера социальной поддержки: Социальное пособие на погребение
Льготная категория: Супруг, близкий родственник, иной родственник, законный
представитель (нужное подчеркнуть)
На основании личного дела: ________________________________________________
(Ф.И.О. умершего)
за ______________ 20 г.
М.П.
Начальник отдела __________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Специалист ____________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Предъявлен ________________________ серия ___________ N ___________________
Сумма ________________________________________________ руб. __________ коп.