Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социального обслуживания государственной услуги по приему несовершеннолетнего, находящегося в трудной жизненной ситуации, на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственными
казенными учреждениями социального обслуживания
государственной услуги по приему несовершеннолетнего,
находящегося в трудной жизненной ситуации,
на стационарное социальное обслуживание


		Директору _________________________________________ (наименование СРЦН)

		(фамилия, инициалы руководителя учреждения)
от гр.
(фамилия, имя, отчество родителя, лица его замещающего)
Паспорт:	серия			номер
Выдан:	дата		кем

Адрес регистрации:

Адрес фактического проживания:

Телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

свидетельство о рождении N ____ серия ___________________ Дата выдачи "___" _________________________________________________________________________

(наименование органа ЗАГС)

проживает по адресу ______________________________________________

на обслуживание

в отделение _________________________________________________

сроком на _______________________________________________________по причине_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

(описать трудную жизненную ситуацию)

Состав семьи:


Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Место работы, должность (для н/л наименование дошкольного учреждения, школы)	Контактный телефон

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (при их наличии):


N п/п	Наименование документа	Кол-во листов документа	Кол-во экземпляров	Подпись специалиста в получении
1.	Копия паспорта (стр. 2-3, 5,14, 16-17) заявителя
2.	Копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт стр. 2-3, 5)
3.	Копия страхового медицинского полиса ребенка
4.	Справка из государственного казенного учреждения социальной защиты населения, подтверждающая статус малоимущей семьи

Согласен (а) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".