Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственными бюджетными (автономными) учреждениями социального обслуживания Владимирской области государственной услуги по приему на социальное обслуживание на дому граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственными бюджетными
(автономными) учреждениями социального обслуживания
Владимирской области государственной услуги по
приему на социальное обслуживание на дому граждан
пожилого возраста и инвалидов


В государственное бюджетное (автономное) учреждение социального обслуживания Владимирской области

от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:		серия	номер
Выдан:	дата			кем

Адрес регистрации:

Адрес фактического проживания:

телефон _____________________________________________

электронный адрес _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне социальные услуги на дому.

С перечнем гарантированных социальных услуг, порядком и условиями предоставления услуг ознакомился (лась).

При заключении договора на социальное обслуживание, при невозможности предоставления (получения) информации в электронном виде, обязуюсь предоставить следующие документы в подлиннике или в копии, заверенные в установленном порядке:

- заключение лечебно-профилактического учреждения об отсутствии медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание;

- справка, свидетельство, удостоверение или иной документ установленного образца о праве на меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством;

- справка, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о размере пенсии;

Для граждан, проживающих в семьях или имеющих родственников, обязанных в соответствии с действующим законодательством их содержать:

- справка органов местного самоуправления или жилищно-эксплуатационных организаций о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и родственных отношений;

- справка от каждого члена семьи (родственника) с места работы (службы, учебы) о размерах заработной платы и других доходов.

Дополнительные сведения:


N п/п	Категория населения	Подтверждающий документ (N и дата выдачи)
1	Категория населения (пенсионер по старости, пенсионер по инвалидности, ветеран войны, ветеран труда и др.)
2	Инвалидность (группа)

Согласен (а) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(в редакции постановления Губернатора Владимирской области от 10.10.2013 N 1131)

Дата _______________ Подпись заявителя________________


Дата приема заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста	Расшифровка подписи