(введено постановлением правительства Воронежской области от 29.02.2012 N 136; в редакции постановлений правительства Воронежской области от 06.03.2014 N 196, от 17.12.2015 N 1007)
Директору КУ ВО
"УСЗН" района
от __________________________________
(фамилия)
____________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
телефон ____________________________,
являющегося _________________________
(указать льготную категорию)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне специальный талон (именное направление) на проезд к месту лечения и обратно.
Основание:
1. Санаторно-курортная путевка N ___________ в санаторно-курортную организацию _____________________________________ со сроком заезда с ________ по _________, выданная ______________________________________________.
2. Талон N 2 на получение специального талона (именного направления) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи, выданный _____________________ "____" _________ 20___ г., прилагается.
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного проезда к месту лечения и обратно, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20__ год в территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
_________________________________________________________________
(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)
В случае отказа от санаторно-курортной путевки обязуюсь одновременно возвратить специальный талон (именное направление) в КУ ВО "УСЗН" района по месту получения путевки в срок не позднее 7 дней до начала срока ее действия.
Подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных данных; персональных данных представляемого мною лица (в случае, если заявитель является законным представителем или представителем по доверенности), в том числе данных: документа, удостоверяющего личность, номеров СНИЛС, справки по форме N 070/у и иных персональных данных, в целях предоставления государственных услуг оператору персональных данных КУ ВО "УСЗН" района, расположенного по адресу:
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной услуги.
Согласие действительно до его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва.
"____" _______________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)