(в редакции постановлений правительства Воронежской области от 06.03.2014 N 196, от 17.12.2015 N 1007)
Директору
КУ ВО "УСЗН района
от _________________________________
(фамилия)
___________________________________,
(имя, отчество)
вид документа: _____________________
серия _______ N ____________________
выдан (кем, когда) _________________
___________________________________,
дата и место рождения: _____________
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
телефон ___________________________,
являющегося ________________________
(указать льготную категорию)
от представителя: __________________
(Ф.И.О. полностью)
вид документа: _____________________
серия _______ N ____________________
выдан (кем, когда) _________________
___________________________________,
дата и место рождения: _____________
___________________________________,
документ, подтверждающий полномочия
представителя: N __________________,
выдан кем: ________________________,
дата выдачи ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет для обеспечения санаторно-курортным
лечением в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно
медицинскому заключению.
Медицинская справка N ___________ от _____________, выданная __________
___________________________________________________________________________
(наименование и местонахождение медицинской организации
(иной организации), оказывающей медицинскую помощь
в амбулаторных условиях)
___________________________________________________________________________
прилагается.
О необходимости обновления по истечении срока действия справки
по форме N 070/у (12 месяцев) предупрежден(а).
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 20__ год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
________________________________________ __________________________________
(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)
Право на получение в 20______ году бесплатной путевки на
санаторно-курортное лечение в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" по данным Федерального регистра лиц, имеющих право на
получение государственной помощи, проверено.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного