ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 6.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 ГОДА N 178-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ" (ВЫДАЧА СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА И (ИЛИ) ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ)
Дата | N п/п | Ф.И.О., подпись заявителя | Адрес, телефон | Год рождения | Категория | Основание на выдачу специального талона и (или) именное направление | N специального талона и (или) именного направления | Маршрут следования | Срок действия специального талона и (или) именного направления | Отметка о выдаче специального талона и (или) именного направления | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |