ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 6.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 ГОДА N 178-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ" (ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО)
Дата | N п/п | Ф.И.О., подпись заявителя | Адрес, телефон | Категория | Основание на выплату компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно <*> | Срок лечения | Основание на выплату компенсации расходов на проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно <**> | Срок санаторно- курортного лечения | Маршрут следования | Сумма компенсации в соответствии с решением департамента | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
________________
<*> Копия направления на лечение, талон N 2, оформленные в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.10.2005 N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний".
<**> Номер путевки на санаторно-курортное лечение.