(в ред. постановления Правительства Воронежской области от 08.06.2010 N 467)
Директору учреждения
________________________________________
(указать полное наименование учреждения)
________________________________________
(Ф.И.О. директора)
________________________________________
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
Зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________
(индекс, адрес места жительства
________________________________________
(пребывания), телефон)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить мне меру социальной поддержки в соответствии с частью 3
поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области":
Категория______________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меру
социальной поддержки)
Адрес места жительства: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
Денежная выплата по возмещению расходов по проезду на транспорте общего
пользования (кроме такси) прошу перечислять мне через отделение
кредитной организации банковской системы Российской Федерации _____________
___________________________________________________________________________
(указать полное наименование кредитной организации и номер лицевого счета)
Дата подачи заявления | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество (указывается полностью) и подпись специалиста учреждения, принявшего заявление и документы |
Заявление зарегистрировано в специальном журнале "____" ______
20__ года
Регистрационный номер заявления N
______________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза