Заявление гр. _________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)
о назначении меры социальной поддержки в соответствии с частью 3 статьи 72 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области"
по категории __________________________________________________________
принято "____" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N ___________
в учреждении ______________________________________________________________
(указать полное наименование учреждения)