Департамент по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Воронежской области
г.Воронеж, пр-т Революции, д.33, тел.(4732) 35-67-46
(контрольно-аналитический отдел, тел.(4732) 54-53-24)
______________________________________ "_____" __________________ 20____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________________
(время составления акта)