УПРАВЛЕНИЕ ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
_________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора), подведомственного управлению)
_________________________________________________________
(адрес, телефон, факс, e-mail)
ПРОТОКОЛ N _____ об административном правонарушении
"____"___________ 20__ г. _____________________
(дата составления) (место составления)
Протокол составлен ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного
удостоверения)
руководствуясь требованиями ч. 1 ст. 23.24.1 Кодекса Российской Федерации
об административных правонарушений, составил настоящий протокол
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших -
их Ф.И.О. и адреса)
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о личности нарушителя(ей): 1) наименование юридического лица,
ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес;
2) Ф.И.О. должностного (физического) лица, место работы; дата и место