Об утверждении порядка приобретения для инвалидов и детей-инвалидов технических средств реабилитации, не включенных в федеральный перечень, в 2012-2015 годах

Приложение 2 к порядку
приобретения для инвалидов и
детей-инвалидов технических средств
реабилитации, не включенных в
федеральный перечень, в 2012-2015 годах"

В Главное управление социальной защиты

населения Курганской области

от_____________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________

(день, месяц и год рождения)

зарегистрирован (а) по адресу: город(село)

___________________________________,

Ул. ________________________________,

дом_________, кв.____________________,

дата регистрации_____________________,

номер телефона______________________.

Данные паспорта заявителя:

Серия_______N ________________, выдан

(кем и когда)________________________

____________________________________.