В соответствии с целевой программой Курганской области "Доступная среда для инвалидов на 2011-2015 годы" прошу приобрести техническое средство
реабилитации___________________________________________________________________.
(наименование технического средства реабилитации)
К заявлению прилагаю документы (их копии):
1. | Паспорт гражданина (для детей до 14 лет - свидетельство о рождении, паспорт одного из родителей или законного представителя) |
2. | Справка, подтверждающая факт установления инвалидности |
3. | Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
4. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида |
Я______________________________________________________________
предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.
"___"__________20___г. _____________________(подпись заявителя)