____________________________________________________
(городу, району)
от __________________________________________________
____________________________________________________
Паспорт серия ________ _____N _______________________
____________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес по прописке: ___________________________________
____________________________________________________
Фактическое место проживания:_________________________
____________________________________________________
Телефон ____________________________________________
Электронный адрес___________________________________