Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -
ОСЗН по __________________________________
городу ( району)
от________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу ____________________
__________________________________________
Паспорт серия ____________ N ______________
Выдан ___________________________________
Дата выдачи _______________________________