Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячное пособие на __________ детей. Моя семья состоит из ________ человек.
Пособие ранее__________________________________________________________ (назначалось, не назначалось)
N п/п | Ф.И.О. (полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень | Род занятий (работает, учится, получает пенсию и т.д.) | ||
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Подтверждаю документами | |||
1. | Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности | |||||
2. | Денежное довольствие в/служащих | |||||
3. | Выплаты социального характера (пенсии, пособии, социальные выплаты, стипендии) | |||||
4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |||||
5. | Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства (ЛПХ) | |||||
6. | Полученные алименты | |||||
7. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража) | |||||
8. | Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям и др.) | |||||
Итого:
Других доходов не имею.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________руб._________коп. , удерживаемые по исполнительному листу N _________ в пользу лица____________________________________________________. (Ф.И.О. полностью, адрес)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.
Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных документов о доходах семьи.
Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.
С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность__шт.;
2) копию свидетельства о рождении ребенка (детей)__шт.;
3) справку с места жительства ребенка о совместном его проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем)__шт.;
4) справку органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя о неполучении ежемесячного пособия на ребенка и копию паспорта с данными о месте его (ее) жительства__шт.;
5) справку об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше 16 лет__шт.;
6) копию трудовой книжки__шт.;
7) документы, подтверждающие доход семьи за последние три месяца__шт.;
8) выписку из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)__шт.;
9) справку из органов образования о неполучении денежного содержания на ребенка__шт.;
10) справку из ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка__шт;
11) сообщение органов внутренних дел__шт.;
12) справку из соответствующего учреждения о месте нахождения у них должника__шт.;
13) справку из суда о причинах неисполнения решения суда (постановления судьи);