В связи с______________________________________________________________
указать причину возврата
прошу возвратить мне денежные средства в сумме_________________ руб._________ коп.
сумма прописью
уплаченные за _________________________________________
указать основание оплаты
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить:
наименование банка получателя. БИК
корреспондентский счет банка, номер лицевого счета получателя
К заявлению прилагаю квитанцию (копию квитанции)
от__________ N ____________ на сумму_____________ руб._________ коп.
дата . подпись плательщика
(Приложение 5 добавлено приказом Управления записи актов гражданского состояния Курганской области от 01.02.2011 г. N 10: НГР RU45000201100030)
Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Управлением записи актов гражданского состояния
Курганской области государственной услуги по осуществлению
в случаях, установленных действующим законодательством,
внесения исправлений и изменений
в записи актов гражданского состояния
(Название приложения в редакции приказа Управления записи актов гражданского состояния Курганской области от 01.02.2011 г. N 10: НГР RU45000201100030)
Форма N 37
(формат 105 х 148 (мм)