(в ред. Постановлений Правительства Чукотского автономного округа от 17.04.2013 N 137, от 21.08.2017 N 318)
Начальнику Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
___________________________________________
от гражданина _____________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
__________________________________________.
Контактный телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
НА РЕМОНТ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Прошу предоставить мне (моему подопечному) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)
социальную помощь в виде единовременной выплаты на ремонт жилого помещения
(_______ доли жилого помещения), находящегося по адресу: __________________
__________________________________________________________________________,
общей площадью ______ кв.м, принадлежащего мне (моему подопечному) на праве
собственности (общей долевой, общей совместной собственности), на основании
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(правоустанавливающий документ)
Единовременную выплату прошу перечислять:
на счет N ____________________________ в ______________________________