О форме предоставления мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих на территории Чукотского автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ о постановке на учет получателя мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, топлива и его доставки

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства - места регистрации)

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства - места регистрации, телефон)

3. Прошу поставить на учет получателя мер социальной поддержки населения по оплате жилья и коммунальных услуг, топлива и его доставки:

по категории ____________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки -

________________________________________________________________________ пункт 2 Положения о порядке предоставления мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг топлива и его доставки, утвержденного постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 01.04.2004 N 46)

4. Члены семьи, совместно проживающие с получателем мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, топлива и его доставки, имеющие право на меры социальной поддержки:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________