В ______________________________________________________
(филиал Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения")
(в редакции постановления Правительства
Чукотского автономного округа
от 27.04.2012 N 186)
от _____________________________________________________
(ФИО)
проживающей(его) ___________________________
__________________________________________________________
дом.тел._________________________________