Об утверждении Административного регламента Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственных услуг "Оказание государственной социальной поддержки в соответствии с долгосрочной региональной целевой программой "Развитие системы социальной поддержки детей и семей, имеющих детей, в Чукотском автономном округе, на 2010-2012 годы"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить государственную услугу в виде _______________________

________________________________________________________________________________________________

(указать вид государственной услуги и причины необходимости ее предоставления)

________________________________________________________________________________________________

Паспорт заявителя: серия___________ N ____________ выдан______________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения ________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания,фактического проживания, номер телефона)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан,

________________________________________________________________________________________________

дата и место рождения; ________________________________________________________________________________________________

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

___________________ ____________________________