Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата (предоставление) государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области" (с изменениями на 6 февраля 2023 года)

Руководителю областного государственного учреждения

____________________________________

от _________________________________,

     (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

район, город, поселок _________________,

улица ______________________________,

дом _______________, кв. _____________,

тел.: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи (выбрать одно из обстоятельств):

с длительным лечением - в сумме ___________________________________ рублей;

с дорогостоящим лечением - в сумме ________________________________ рублей;

с утратой (повреждением) движимого имущества - в сумме ______________ рублей;

с повреждением жилого помещения - в сумме _________________________ рублей;

с утратой (разрушением) жилого помещения - в сумме __________________ рублей;

с получением образования по очной форме обучения за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, областного бюджета - в сумме ______________________ рублей;

в остальных случаях - в сумме ______________________________________ рублей.

Сведения о доходах гражданина и членов семьи:

Ф.И.О. члена семьи

Вид дохода

Период

Сумма

N п/п

Ф.И.О., степень родства

Адрес регистрации по месту жительства или пребывания

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи": получаю/не получаю.

Сведения о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе на праве собственности:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вид государственной социальной помощи (выбрать один из видов):

денежная выплата (социальное пособие, другие выплаты) __________________________________________________________________________

натуральная помощь (продукты питания, одежда, обувь и др.) ___________________

__________________________________________________________________________

Способ доставки государственной социальной помощи в виде денежных выплат: (почта (за исключением государственной социальной помощи на основании социального контракта), кредитная организация) ________________________________

Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю/не желаю.

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта <1>:

1) _________________________________________ _____________________ (подпись);

2) _________________________________________ _____________________ (подпись);

3) _________________________________________ _____________________ (подпись);

4) _________________________________________ _____________________ (подпись);

5) _________________________________________ _____________________ (подпись).

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Анкета о семейном и материально-бытовом положении прилагается (в случае заключения социального контракта).

_______________________

Дата

______________________

Подпись

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Документы ____________________________ приняты "___" _______________ года

Регистрационный N _______________________________________________________

Подпись лица, принявшего документы ________________________________________