Направление N ______ от "___" ________ 200____г. на получение бесплатных проездных документов (билетов)
в ________________________________________________________________________, выданное ________________________
(наименование транспортной организации)
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального подразделения (управления) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию)
В соответствии с контрактом от "___ " __________ 200___г. N ________
Срок действия направления: с " ___ " ____________ 200__ г. до "___" __________ 200___ г.
Фамилия, имя, отчество гражданина | Категория (инвалид, ребенок-инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности | Адрес регистрации по месту жительства (места пребывания) гражданина | Справка МСЭ, N , серия, наименование учреждения выдавшего справку, срок установления инвалидности | Название медицинского учреждения, выдавшего направление на лечение | Дата начала лечения | Пункт отправления | Пункт назначения |
. |
Документ, удостоверяющий личность гражданина: ___________ серия ________ N ________ выдан __________________________
"___" _______________
Ф.И.О. лица, сопровождающего гражданина _______________, документ, удостоверяющий личность________ серия____ N _____
выдан __________________________________ "___" _______________, адрес регистрации по месту жительства______________
_____________________________________________________________________________________________________________
М.П. Руководитель ____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Корешок направления N ______от "______" ________ 200_____г. на получение бесплатных проездных документов (билетов),
выданных ___________________________________________________________________________________________________
(наименование транспортной организации)
В соответствии с контрактом от "___ " __________ 200___г. г. N ________
Срок действия направления: с " ___ " ____________200_____ г. до "___" __________ 200___ г.
Фамилия, имя, отчество гражданина | Категория (инвалид, ребенок-инвалид) группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности | Адрес регистрации по месту жительства (места пребывания) гражданина | Справка МСЭ, N , серия, наименование учреждения выдавшего справку, срок установления инвалидности | Название медицинского учреждения, выдавшего направление на лечение | Дата начала лечения | Пункт отправления | Пункт назначения |
. |