В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
__________________________________________
(наименование муниципального образования Иркутской области)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________________
_________________________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторно-курортную организацию в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению _____________________________________
(фамилия, имя, отчество )
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20____ год в отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
Сведения о законном представителе (попечителе) ребенка-инвалида (инвалида):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | |
Номер документа | Дата рождения | |
Кем выдан | Место рождения | |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||
Номер документа | Дата | |
Кем выдан | ||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты юридического лица: ___________________________________________________________________________
___________________ _______________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
__________________________________________________________________
Документы, подтверждающие право на получение в 20___ году бесплатного санаторного лечения в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", проверены _____________________________ _________ ________________________
(подпись должностного лица, ответственного за выдачу путевок) (число, месяц. год) ( фамилия, имя, отчество)