В службу государственного надзора за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники Иркутской области ____________________________
от ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения __________________, место рождения ______________________
__________________________________________________________________________,
(республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию):
вид __________________________ серия _______________ номер ________________
выдан _____________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть)
в связи с _________________________________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
__________________________________________________________________________.
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид ___________
_____________________________________________ серия ______ номер __________
категории (квалификации) _____________ получил(а) _________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю