Председателю врачебной комиссии медицинского учреждения
______________________________________________________
от гр. | |
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
(полностью день, месяц и год рождения) |
зарегистрирован(а) по адресу: г. | , ул. | , | |||||||||||
дом | , кв. | , | |||||||||||
дата регистрации | , номер телефона | . | |||||||||||
Данные паспорта заявителя:
серия | N | выдан (кем и когда) | . |