В соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области" прошу обеспечить меня необходимыми льготными лекарственными средствами.
К заявлению прилагаю следующие документы:
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 |
Я, | , |
предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении меня необходимыми льготными лекарственными средствами.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.
Решение о наличии/отсутствии показаний для льготного лекарственного обеспечения прошу выдать мне лично/направить через организации федеральной почтовой связи по адресу: ______________________________________________________________ (нужное подчеркнуть).
" | " | 20 | г. | ||||
(подпись заявителя) | |||||||
__________________________________________________________________________________