к Положению о предоставлении
отдельным категориям граждан в
Иркутской области санаторно-
курортных путевок
В управление министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области по
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающего по адресу: | ||||
, | ||||
телефон | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ
Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в санаторно-курортное учреждение в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно
медицинскому заключению | . | |
(фамилия, имя, отчество) | ||
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20___ года в отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
Сведения о законном представителе ребенка-инвалида (инвалида):
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон) | |||
Наименование документа, | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место | ||
Наименование документа, | |||
Номер документа | Дата | ||
Кем выдан | |||
В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты юридического лица:
(число, месяц, год) | (личная подпись заявителя) | |
Сведения о лице, сопровождающем гражданина, имеющего I группу инвалидности, или ребенка-инвалида:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон) | |||
Наименование документа, | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место | ||
Номер документа | Дата | ||
Кем выдан | |||