1) в министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области;
2) в управлении министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
по ___________________________________________________________________;
3) в государственном учреждении социального обслуживания Иркутской области
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Фамилия, имя и (если имеется) отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе: | |
Фамилия, имя и (если имеется) отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя ( заполняется при получении согласия от представителя субъекта персональных данных ): | |
Цель обработки персональных данных: | |
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: | Указывается в соответствии с: |
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: | Сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме |
Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: |
Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.
Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия, оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
_________________ _________________________________________".
(дата) (подпись субъекта персональных данных)