___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N | Наименование документа | Количество листов |
1. | Заявление о переоформлении лицензии на | |
2. | Оригинал действующей лицензии < * > | |
3. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты < ** > | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям < * > | |
5. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности < * > | |
6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского профессионального обучения и дополнительного медицинского образования или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) < * > | |
7. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности < * > | |
8. | Доверенность на лицо, представляющее документы |
* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
** Документы, которые лицензиат вправе представить.
Документы сдал: | Документы принял: |
(лицензиат/представитель лицензиата) | (должностное лицо лицензирующего органа) |
___________________________________ | _____________________________________ |
(Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) |
___________________________________ | "____" __________________ 20__ г. |
(реквизиты доверенности) | |
М.П. | М.П. |
{приложение 3 к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, приложения 2 к Административному регламенту в редакции указа Губернатора Иркутской области от 17.03.2014 N 69-уг}
{приложение 2 к Административному регламенту в редакции указа Губернатора Иркутской области от 27.06.2013 N 211-уг}