Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1. | Заявление < * > | |
2. | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке < * > | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (договоры аренды, субаренды, безвозмездного пользования с приложением актов приема-передачи) < * > | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
5. | Копии документов, подтверждающих наличие: | |
6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) < * > | |
7. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности < * > | |
8. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты | |
9. | Доверенность < * > |
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
Документы сдал: | Документы принял: |
(соискатель лицензии/представитель | (должностное лицо лицензирующего органа) |
___________________________________ | _____________________________________ |
(Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) |
___________________________________ | "____" __________________ 20__ г. |
(реквизиты доверенности) | |
М.П. | М.П. |
{приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность приложения 1 к Административному регламенту в редакции указа Губернатора Иркутской области от 17.03.2014 N 69-уг}
{приложение 1 к Административному регламенту в редакции указа Губернатора Иркутской области от 27.06.2013 N 211-уг}