__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _______________________ N ______________________________________
Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель
______________ _______________
(подпись) (ФИО)
М.П.
__________________________________________________________________
*За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)
{приложение 4 к Административному регламенту в редакции указа Губернатора Иркутской области от 27.06.2013 N 211-уг}