Приложение 4
к Административному предоставления
государственной услуги
"Лицензирование медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением деятельности,
предусматривающей оказание услуг по
оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)"
В министерство здравоохранения
Иркутской области
Полное наименование заявителя
Исх. N _______________
от "__" _______________