В соответствии с долгосрочной целевой программой Иркутской области "Доступная среда для инвалидов" на 2011-2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 12 октября 2010 года N 248-пп, прошу выдать направление на получение бесплатных проездных документов (билетов) к месту лечения и обратно в учреждения здравоохранения, находящиеся на территории Иркутской области.
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество |
1 | Направление на лечение | |
2 | Копия документа, удостоверяющего личность гражданина | |
3 | Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы | |
4 | Копия документа, удостоверяющего личность лица, сопровождающего гражданина | |
5 | Копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина, и копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | |
Я____________________________________________ предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах. После окончания лечения и возвращения из учреждения здравоохранения не позднее 20 календарных дней со дня окончания лечения обязуюсь представить проездные документы (билеты) в ________________________________________________________________
( территориальное подразделение (управление) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию)
Приложение | документов. | |||
"___ _"______________ 20____ г. | ||||
(подпись заявителя) | ||||
Приложение 2
к Положению о порядке обеспечения бесплатного проезда отдельных категорий граждан к месту лечения и обратно в учреждения здравоохранения, находящиеся на территории Иркутской области
Направление N ______ от "___" ________ 20____г.
на получение бесплатных проездных документов (билетов)
в _________________________________________________________________________, выданное _______________
(наименование транспортной организации)
____________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального подразделения (управления) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области по социальному развитию)
В соответствии с контрактом от "___ " __________ 20___г. N ________
Срок действия направления: с " ___ " ____________ 20__ г. до "___" __________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество гражданина | Категория (инвалид, ребенок-инвалид), группа инвалидности | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | Справка МСЭ, | Название медицинского учреждения, выдавшего направление | Дата начала | Пункт отправления | Пункт |
Документ, удостоверяющий личность гражданина: __________________ серия _____________ N ________________ выдан ________________________________________________________________________________________ "___" _____________ _____г.
Ф.И.О. лица, сопровождающего гражданина _____________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность_________________________ серия_________________ N __________________
выдан _________________________________________________________________________________ "___" _____________ _____г,
адрес регистрации по месту жительства_________________________________________________________________