В территориальные подразделения департамента социальной защиты населения Иркутской области
гр._______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, день, месяц и год рождения)
зарегистрирован (а) по адресу г.________ ул. _________ дом ________ кв.___
дата регистрации _________________ номер телефона __________________
Данные паспорта заявителя:
Серия ______________ N ______________________выдан (кем и когда)
Данные второго родителя:
Ф.И.О. полностью__________________________________________________
Зарегистрирован по адресу г.___________ ул. ________ дом ____ кв.______
Дата регистрации ___________________________________
Место работы
(полностью)_______________________________________________________
Адрес организации___________________________________________
Телефон организации_____________________