Начальнику территориального органа
министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
по _____________________________
от______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество приемного родителя)
полностью день, месяц и год рождения
зарегистрирован (а) по адресу ___________________________________________________
дата регистрации _______________________________ номер телефона ________________
данные паспорта заявителя: серия _________________ N ____________________________
выдан________________________________________________________________________
(кем и когда)
N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования _____________________________________________________