Прошу в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 118-оз "О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет через специальные пункты питания по заключению врачей в Иркутской области", назначить питание и выдать бесплатный талон на получение натурального набора продуктов мне как ______________________________________________________________________
(беременной женщине, кормящей матери, законному представителю
_____________________________________________________________________________________
ребенка в возрасте до трех лет (мать, отец) - нужное указать)
Фамилия, имя, отчество ребенка: __________________________________________________________
Дата рождения ребенка: _________________________________________________________________
Способ получения бесплатного талона: _____________________________________________________
(личное вручение, направление с уведомлением о назначении питания)
Дата _________________ Подпись ____________________
N регистрации заявления______ Дата регистрации заявления____________
Подпись специалиста, принявшего заявление ___________________________