В управление департамента социальной защиты населения Иркутской области
гр. | ||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью | ||
день, месяц и год рождения) | ||
зарегистрирован(а) по адресу: г. | , | |||||||||
ул. | , дом | ,кв. | , | |||||||
дата регистрации | , номер телефона | . | ||||||||
Данные паспорта заявителя:
Серия | N | , выдан (кем и когда) | |||||
. | |||||||