В соответствии с областной государственной социальной программой "Социальная адаптация и реабилитация инвалидов на 2004-2008гг." прошу выдать техническое средство реабилитации
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документа | Количество |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя | |
2 | Индивидуальная программа реабилитации, выданная в установленном порядке и/или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида | |
3 | Копия справки медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности |
Я, предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.
Приложение | документов. | ||||||||||
\" | \" | 200 | г. | ||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||