к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
(полное и сокращенное наименование организации, |
организационно-правовая форма) |
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на
обособленное подразделение | , | ||||||||||||
(наименование обособленного подразделения) | |||||||||||||
расположенное по адресу | |||||||||||||
телефон | факс | ||||||||||||
Принадлежность занимаемых площадей | |||||||||||||
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.) | |||||||||||||
площадь помещения (кв.м) | |||||||||||||
наличие контрольно-кассовой техники | |||||||||||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1) | Документы, подтверждающие наличие стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде | лист; | |
2) | Заключение специально уполномоченного государственного органа о соответствии стационарных торговых объектов и складских помещений санитарно-эпидемиологическим требованиям | лист. |
Сведения, указанные в приложении к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |
М.П.
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия
лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции
на территории Иркутской области