(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | ||||||||
Местонахождение организации | ||||||||
(юридический адрес) | ||||||||
телефон | факс | электронная почта | ||||||
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
N | дата выдачи | в связи с | |||
(указывается причина, повлекшая необходимос ть переоформления лицензии) | |||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. | Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии | лист. | |
2. | Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии | лист. |
Уведомление о принятом решении о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении прошу вручить или направить почтовым отправлением или в форме
(нужное подчеркнуть)
электронного документа по следующему адресу: |
Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |
М.П.