(в ред. приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 29.09.2014 N 176-мпр)
Министру здравоохранения Иркутской области
(Ф.И.О. руководителя)
от _____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя/иного уполномоченного лица,
адрес, телефон для связи, e-mail)