Прошу выдать путевку в дом ребенка для несовершеннолетнего ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
К заявлению прилагается:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
(опись прилагаемых документов)
Дата ______________ Подпись ______________