Действующий

О муниципальных выборах в Иркутской области (с изменениями на 30 мая 2024 года)



Приложение 5
к Закону Иркутской области
от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ
"О муниципальных выборах в Иркутской области"
(в ред. Законов Иркутской области
от 14.12.2017 N 87-ОЗ, от 02.04.2021 N 28-ОЗ,
от 03.05.2023 N 50-ОЗ)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


Выборы ____________________________________________________________________

        (наименование выборного должностного лица местного самоуправления

           в соответствии с уставом муниципального образования) <1>


                       "___" __________________ года

                             (дата голосования)


    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

                                        (самовыдвижение или выдвижение от

                                     избирательного объединения с указанием

                                   наименования избирательного объединения)


кандидата на должность ____________________________________________________

                        (наименование выборного должностного лица местного

                           самоуправления в соответствии с уставом

                                  муниципального образования)


гражданина _____________ ________________________, родившегося ___________,

           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)


работающего ______________________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий, если

              кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

                на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

              наименования соответствующего представительного органа)


проживающего _____________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5


    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,