В территориальное подразделение (управление) министерства социального
развития, опеки и попечительства Иркутской области
___________________________________________________________________
(наименование)
от гр.________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество заявителя полностью, день, месяц и год рождения)
зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата регистрации____________________
Адрес фактического проживания:_______________________________________
____________________________________________________________________
дата регистрации_______________
номер телефона________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность:_________________________
_____________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Данные второго родителя:________________________________________________
Ф.И.О. полностью_____________________________________________________
Зарегистрирован по адресу г._______ул.___________________дом _______ кв.___
Дата регистрации _________________
Адрес фактического проживания: г._______________ул.___________________дом _______ кв.___
Место работы (полностью)______________________________________________
Адрес организации________________________телефон организации_________